肺癌骨转移用免疫治疗需要检测什么指标

肺癌骨转移患者启动免疫治疗前，必须检测程序性死亡配体1表达水平、肿瘤突变负荷、微卫星不稳定性或错配修复功能，以及驱动基因突变状态，其中程序性死亡配体1表达水平是决定是否单用免疫治疗的关键指标。

免疫治疗前核心检测指标

1、程序性死亡配体1表达水平：采用肿瘤组织标本进行免疫组织化学染色，报告肿瘤细胞阳性比例评分。非小细胞肺癌中，肿瘤细胞阳性比例评分≥50%者，可考虑帕博利珠单抗单药一线治疗；评分1%至49%者，通常需联合化疗；评分低于1%者，免疫单药获益有限。小细胞肺癌中该指标预测价值较弱，需结合其他指标综合判断。

2、驱动基因突变状态：非小细胞肺癌需检测表皮生长因子受体突变、间变性淋巴瘤激酶融合、ROS1融合、BRAF V600E突变、MET外显子14跳跃突变、RET融合及KRAS G12C突变。存在上述驱动基因阳性者，优先选择对应靶向治疗，免疫治疗通常不作为一线首选，因部分突变类型使用免疫治疗可能增加免疫相关不良反应风险。

3、肿瘤突变负荷：通过二代测序评估每兆碱基中体细胞突变数量。肿瘤突变负荷≥10个突变每兆碱基的患者，无论程序性死亡配体1表达水平如何，均可从免疫治疗中获益。该指标在组织标本不足时，可采用血液标本进行补充检测。

4、微卫星不稳定性或错配修复功能：采用聚合酶链反应或免疫组织化学方法检测。高度微卫星不稳定或错配修复功能缺陷的实体瘤患者，无论瘤种来源，均可考虑免疫治疗。肺癌中该指标阳性率约为1%至2%，但一旦阳性，免疫治疗应答率较高。

5、其他辅助指标：包括肿瘤浸润淋巴细胞密度、外周血中性粒细胞与淋巴细胞比值、乳酸脱氢酶水平。中性粒细胞与淋巴细胞比值升高及乳酸脱氢酶水平升高，提示免疫治疗疗效可能欠佳。

骨转移相关特殊考量

骨转移灶活检获取的标本可用于上述检测，但需注意骨组织脱钙处理可能影响抗原检测结果。若骨转移灶标本不可用，可对原发灶或转移淋巴结进行检测。一项纳入2019年至2022年国内多中心肺癌骨转移患者的回顾性分析显示，程序性死亡配体1表达水平≥50%且无驱动基因突变的患者，接受免疫单药治疗的客观缓解率为38.6%，而程序性死亡配体1表达水平低于1%者客观缓解率仅为9.2%，该数据来源于中国临床肿瘤学会2023年发布的肺癌免疫治疗专家共识引用文献。

检测时机与标本选择

初诊晚期肺癌骨转移患者，应在全身治疗开始前完成上述检测。组织标本优先选择转移灶或原发灶穿刺活检标本，标本量不足时可采用血液ctDNA检测驱动基因及肿瘤突变负荷。检测周期通常为7至14个工作日，若临床急需启动治疗，可先行程序性死亡配体1免疫组织化学检测，其他指标同步送检。

程序性死亡配体1表达水平、驱动基因突变状态、肿瘤突变负荷及微卫星不稳定性或错配修复功能共同构成肺癌骨转移免疫治疗决策的检测组合，其中驱动基因阳性者优先靶向治疗，程序性死亡配体1高表达且驱动基因阴性者可考虑免疫单药治疗。

常见问题

是。程序性死亡配体1表达水平和驱动基因突变检测均需肿瘤组织标本，优先对骨转移灶或原发灶进行穿刺活检。若组织标本无法获取，可采用血液ctDNA检测驱动基因及肿瘤突变负荷作为补充。

可以，但通常不推荐单药使用。程序性死亡配体1表达水平低于1%者，免疫联合化疗仍可能获益，具体方案需结合肿瘤突变负荷、微卫星不稳定性及体力状况综合判断。

以转移灶检测结果为准。肺癌骨转移灶与原发灶可能存在程序性死亡配体1表达水平差异，若两者不一致，优先参考骨转移灶或最近一次活检标本的检测结果。

通常不优先使用。表皮生长因子受体突变或间变性淋巴瘤激酶融合阳性者，一线治疗选择对应靶向药物。免疫治疗在靶向耐药后是否使用，需重新评估程序性死亡配体1表达水平及肿瘤突变负荷。

是。血常规、肝肾功能、甲状腺功能、心肌酶谱及皮质醇水平是免疫治疗前基线评估的常规项目，用于排查免疫治疗禁忌证并作为后续不良反应监测的对照依据。

参考资料

[1] 中国临床肿瘤学会. 肺癌免疫治疗专家共识. 2023.

[2] 国家卫生健康委员会. 原发性肺癌诊疗指南. 2022.

[3] 中华医学会病理学分会. 非小细胞肺癌程序性死亡配体1免疫组织化学检测指南. 2021.

[4] 中国抗癌协会肺癌专业委员会. 肺癌骨转移诊疗专家共识. 2020.