在哪些情况下心梗患者会出现心衰

急性心肌梗死后心力衰竭可发生于梗死面积较大、心肌顿抑或机械并发症等情形，其中前壁大面积梗死合并左心室射血分数低于40%者风险最高。心肌梗死急性期心衰发生率为14%至36%，慢性期可达20%以上（中国心力衰竭诊断和治疗指南，2018年）。

心肌损伤范围与部位

1、梗死面积超过左心室心肌20%：坏死心肌丧失收缩功能，剩余心肌无法代偿，心排血量下降，肺循环与体循环淤血逐步出现。

2、前壁或前间壁大面积梗死：前壁由左前降支供血，该区域占左心室心肌比例大，梗死范围广，泵功能受损程度重，心力衰竭发生率高于下壁梗死。

3、右心室梗死：右心室收缩力下降导致左心室前负荷不足，表现为低血压、颈静脉怒张，而非典型肺淤血，属于特殊类型心衰。

机械并发症

4、乳头肌断裂或功能不全：二尖瓣关闭不全使血液反流入左心房，左心房压力升高，肺静脉淤血，可在梗死后2至7天突然出现急性左心衰。

5、室间隔穿孔：室间隔缺损导致左向右分流，肺循环血量增加，右心室容量负荷加重，常在梗死后3至5天发生。

6、心室游离壁破裂：心包积血与急性心包填塞，心排血量急剧下降，属于致命性并发症。

心肌顿抑与心律失常

7、心肌顿抑：梗死相关血管再通后，存活心肌收缩功能暂时低下，可持续数天至数周，若范围广泛则引起心衰。

8、持续性快速心律失常：心房颤动使心室率增快、心室充盈时间缩短；持续性室性心动过速使心室收缩顺序异常，均可诱发或加重心衰。

其他促发条件

9、既往心肌梗死史：陈旧性梗死区形成瘢痕，再次梗死使有功能心肌进一步减少，代偿储备耗竭。

10、合并高血压或糖尿病：高血压增加左心室后负荷，糖尿病心肌病变加重微血管功能障碍，二者均削弱心肌代偿能力。

11、输液过量或合并感染：血容量急剧增加或发热、心动过速使心肌耗氧上升，可在原有泵功能减退基础上诱发失代偿。

一项纳入中国31个省份、2012年至2015年住院急性心肌梗死患者的注册研究显示，ST段抬高型心肌梗死患者院内新发心力衰竭比例为19.4%（China PEACE研究，2015年）。该数据来源于中国急性心肌梗死注册登记，提示心衰是心肌梗死常见且重要的院内并发症。

心肌梗死患者出现心衰与梗死范围、部位、机械并发症及基础疾病状态密切相关。梗死面积大、前壁梗死、合并机械并发症或既往心功能不全者需密切监测呼吸、心率、尿量及肺部啰音变化。

常见问题

是。中国急性心肌梗死注册研究显示，ST段抬高型心肌梗死患者院内新发心衰比例为19.4%，说明该并发症并不少见。

是。前壁梗死范围通常更大，左心室泵功能受损更重，发生心力衰竭的风险高于下壁梗死。

否。急性期心衰发生率为14%至36%，部分患者在心梗后数周至数月进入慢性期，慢性心衰发生率可达20%以上。

提示可能出现急性左心衰竭。肺淤血导致呼吸困难，需立即就医评估心功能与肺部体征。

否。心肌顿抑为存活心肌收缩功能暂时低下，可持续数天至数周，随血流恢复可逐渐改善。

参考资料

[1] 中华医学会心血管病学分会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018. 中华心血管病杂志, 2018.

[2] 国家心血管病中心. China PEACE研究：中国急性心肌梗死注册登记. 2015.

[3] 葛均波, 徐克成. 内科学. 人民卫生出版社.

[4] 中华医学会心血管病学分会. 急性心肌梗死诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志.