原发性肝癌手术的过程

原发性肝癌手术是指通过开腹或腹腔镜方式将肝脏肿瘤及部分周围肝组织切除，必要时联合胆囊切除、肝门淋巴结清扫或血管处理，手术全程需在全身麻醉下完成，具体术式取决于肿瘤大小、位置、肝功能储备及有无肝硬化背景。

术前评估与准备

1、影像学评估：通过增强磁共振或增强CT明确肿瘤数目、最大径、位置及其与门静脉、肝静脉、下腔静脉的毗邻关系，同时判断剩余肝体积是否足够。

2、肝功能评估：依据Child-Pugh分级及吲哚菁绿15分钟滞留率判断肝脏储备功能，Child-Pugh A级且吲哚菁绿15分钟滞留率低于10%者通常可耐受较大范围肝切除。

3、全身状况评估：包括心肺功能、凝血功能、营养状态及有无远处转移，存在肝外转移者一般不属于单纯手术切除的适应人群。

4、术前准备：完善备血、预防性抗感染方案、纠正低蛋白血症及凝血异常，必要时行门静脉栓塞使预留侧肝脏增生。

手术主要步骤

1、麻醉与体位：采用全身麻醉，仰卧位，必要时右侧垫高以利于术野暴露。

2、切口与探查：开腹或建立腹腔镜通道后，先探查腹腔各脏器及腹膜有无转移，再游离肝脏周围韧带，显露肿瘤。

3、肝血流控制：根据术式选择第一肝门阻断或半肝血流阻断，以减少切肝时出血，阻断时间需间歇开放。

4、肝实质离断：沿预定切除线使用超声刀、水刀或射频辅助器械逐步离断肝实质，遇直径超过3毫米的管道需钳夹后切断并结扎。

5、标本移除与断面处理：完整移除肿瘤及周围肝组织，检查断面有无出血与胆漏，必要时行缝合或生物蛋白胶封闭。

6、关腹与引流：放置腹腔引流管，逐层关腹，记录术中出血量与尿量。

术后观察要点

• 术后24至48小时重点监测生命体征、腹腔引流液颜色与量，警惕出血与胆漏。
• 术后第1天起逐步评估肝功能、凝血酶原时间及血氨水平，及时发现肝功能不全。
• 术后1周内复查增强CT或磁共振，判断有无残留、积液或血管并发症。
• 术后病理报告可明确肿瘤分化程度、微血管侵犯及切缘状态，切缘距肿瘤不足1厘米者复发风险相对升高。

原发性肝癌手术以完整切除肿瘤并保留足够肝功能为核心目标，术式选择与操作细节需依据肿瘤特征和肝脏储备功能个体化决定，术后需规律随访以监测复发。

常见问题

否。肿瘤较小且位于肝脏边缘时，可选择腹腔镜肝切除；肿瘤巨大、靠近大血管或需行复杂肝段切除时，通常仍需开腹完成。

因为切除过多肝组织可能导致术后肝功能衰竭。评估剩余肝体积可判断预留肝脏能否维持机体代谢需要，从而决定切除范围是否安全。

通常放置3至7天。若引流液清亮且量逐渐减少，可考虑拔除；若出现胆漏或出血，引流时间需相应延长并进一步处理。

否。切缘阴性可降低局部复发风险，但肝癌易通过门静脉系统发生肝内播散，术后仍需定期复查影像学和肿瘤标志物。

否。肿瘤位于右肝前叶或靠近胆囊床时，为获得足够切缘常需联合切除胆囊；肿瘤位于左外叶且远离胆囊时，通常可保留胆囊。

参考资料

[1] 中华人民共和国国家卫生健康委员会. 原发性肝癌诊疗指南（2022年版）. 2022.

[2] 中国抗癌协会肝癌专业委员会. 中国肝癌肝切除专家共识. 中华消化外科杂志.

[3] 陈孝平, 汪建平, 赵继宗. 外科学. 第9版. 北京: 人民卫生出版社.

[4] 汤钊猷. 现代肿瘤学. 第3版. 上海: 复旦大学出版社.