判断肾癌级别是否以ISUP评分为主

肾癌级别判断以国际泌尿病理学会（ISUP）核分级为主，现行病理报告普遍采用该体系。该分级依据细胞核大小、轮廓及核仁明显程度，将肾细胞癌分为1至4级，级别越高，肿瘤生物学行为通常越具侵袭性。

一、ISUP核分级的具体判定依据

1、1级：核仁在400倍镜下不明显或缺失，细胞核形态接近正常，核轮廓规则。

2、2级：核仁在400倍镜下清晰可见但体积小，核轮廓仍较规则，属于临床较常见的中低级别。

3、3级：核仁在100倍镜下即明显可见，核体积增大且轮廓不规则，提示高级别特征。

4、4级：出现明显核多形性、瘤巨细胞、横纹肌样或肉瘤样分化，属于最高级别。

二、ISUP评分与预后的关系

• 透明细胞肾细胞癌中，1级与2级患者5年生存率差异相对有限，而3级与4级患者预后明显下降。
• 一项纳入超过2500例肾细胞癌患者的国际多中心研究显示，ISUP 4级患者肿瘤特异性生存期显著短于1至2级患者（来源：欧洲泌尿外科学会年会，2016年）。
• 乳头状肾细胞癌同样采用ISUP核分级，但需注意其分级标准与透明细胞癌略有差异，2级与3级的分界在部分病例中判读难度较高。

三、ISUP评分并非唯一判断指标

1、肿瘤分期：TNM分期反映肿瘤大小、静脉癌栓、肾周脂肪侵犯及远处转移，与ISUP评分共同决定风险分层。

2、组织学亚型：不同亚型如透明细胞癌、乳头状癌、嫌色细胞癌的生物学行为不同，嫌色细胞癌即使分级较高，预后也相对较好。

3、肉瘤样分化：约5%至10%的肾细胞癌出现肉瘤样分化，此类改变本身即提示高度侵袭性，需在报告中单独注明。

4、肿瘤坏死：坏死范围广泛者预后较差，常与高级别ISUP评分同时出现。

四、临床实践中的判读要点

• 病理医师应在肿瘤最具异型性的区域进行分级，避免仅取低级别区域导致低估。
• 穿刺活检标本因组织量有限，ISUP评分可能低于根治标本，需结合影像学与临床综合判断。
• 对于多灶性肿瘤，应以最高级别病灶作为分级依据。

五、权威指南引用

世界卫生组织泌尿系统肿瘤分类（2022年第5版）明确将ISUP核分级列为肾细胞癌病理报告的核心要素。美国国立综合癌症网络肾癌指南（2024年）同样推荐在病理报告中记录ISUP分级，并将其纳入风险模型。

ISUP核分级是肾癌级别判断的核心病理指标，同时需结合TNM分期、组织学亚型及肉瘤样分化等综合评估。病理报告应完整呈现上述要素，临床决策需由多学科团队共同完成。

常见问题

是。ISUP评分越高，肿瘤细胞异型性越明显，侵袭与转移风险通常越高，预后相对更差，但需结合TNM分期综合判断。

穿刺标本组织有限，评分可能低于术后标本。应以根治术后病理为最终依据，临床决策需结合影像与多学科讨论。

是。嫌色细胞肾细胞癌同样采用ISUP核分级，但其整体预后优于透明细胞癌，分级对预后的影响程度相对较小。

否。ISUP 4级提示肿瘤侵袭性强，但不等于已发生转移，是否转移需通过影像学检查如CT或磁共振明确。

两者均重要，不可替代。ISUP评分反映肿瘤生物学行为，TNM分期反映解剖范围，共同决定风险分层与治疗策略。

参考资料

[1] 世界卫生组织泌尿系统肿瘤分类，第5版，2022年

[2] 美国国立综合癌症网络肾癌临床实践指南，2024年

[3] 欧洲泌尿外科学会肾细胞癌指南，2024年

[4] 中华医学会泌尿外科学分会肾癌诊断治疗指南，2022年