游离甲状腺素低

游离甲状腺素低提示甲状腺激素合成或分泌不足，或外周转化异常，需结合促甲状腺激素、总甲状腺素及临床症状综合判断，单凭一项指标不能确诊，也不可直接开始治疗。

判断游离甲状腺素低的关键组合

1、促甲状腺激素升高且游离甲状腺素低：提示原发性甲状腺功能减退，病变多在甲状腺本身，需进一步查甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体。

2、促甲状腺激素降低或正常且游离甲状腺素低：提示中枢性甲状腺功能减退，病变可能位于垂体或下丘脑，需加查其他垂体激素及垂体影像。

3、游离甲状腺素低而总甲状腺素正常：可见于低蛋白血症、严重肝病或肾病综合征，因结合蛋白减少导致总激素水平变化，游离部分未必真实降低。

4、游离甲状腺素低伴促甲状腺激素轻度升高：若促甲状腺激素低于10毫单位每升且无症状，可视为亚临床甲状腺功能减退，需在2至3个月内复查确认。

常见原因与数据

一项纳入中国10个城市、共15008名成人的流行病学调查显示，甲状腺功能减退症患病率为1.02%，亚临床甲状腺功能减退症患病率为16.19%，数据来源于中华医学会内分泌学分会2010年发布的《中国十城市甲状腺疾病流行病学调查》。该数据说明，促甲状腺激素升高伴游离甲状腺素降低在人群中并不少见，但多数为亚临床状态。

需要同步评估的指标

1、促甲状腺激素：是判断病变部位的核心指标，原发性甲状腺功能减退时升高，中枢性甲状腺功能减退时降低或正常。

2、甲状腺自身抗体：甲状腺过氧化物酶抗体阳性提示自身免疫性甲状腺炎，是原发性甲状腺功能减退最常见病因。

3、总甲状腺素与总三碘甲状腺原氨酸：用于排除结合蛋白异常造成的假性游离甲状腺素降低。

4、血脂与肌酸激酶：甲状腺功能减退常伴低密度脂蛋白胆固醇升高和肌酸激酶升高，可作为辅助判断。

5、垂体其他激素：促肾上腺皮质激素、促性腺激素、生长激素等，用于排查中枢性病因。

处理原则

1、确诊原发性甲状腺功能减退且促甲状腺激素明显升高者，需在医生指导下进行激素替代治疗，治疗期间每4至6周复查促甲状腺激素和游离甲状腺素，调整剂量至促甲状腺激素达标。

2、亚临床甲状腺功能减退且促甲状腺激素低于10毫单位每升者，若无症状、抗体阴性，可每6至12个月复查，暂不处理。

3、中枢性甲状腺功能减退者，必须先评估肾上腺功能，肾上腺皮质功能不全未纠正前直接补充甲状腺激素可能诱发肾上腺危象。

4、妊娠期游离甲状腺素低需按妊娠特异性参考范围判断，妊娠期甲状腺功能减退与胎儿神经发育相关，应尽早由内分泌科和产科共同管理。

游离甲状腺素低本身不是诊断，而是提示甲状腺激素系统异常的线索，需结合促甲状腺激素、抗体和临床表现定位病因，再决定是否治疗及治疗方案。

常见问题

否。游离甲状腺素低仅提示激素水平异常，确诊甲状腺功能减退还需结合促甲状腺激素、抗体及症状，中枢性病因和低蛋白血症也可导致该指标降低。

否。是否用药取决于促甲状腺激素水平、病因和症状。亚临床甲状腺功能减退且促甲状腺激素低于10毫单位每升者多先观察，中枢性病因需先评估肾上腺功能。

是。妊娠期游离甲状腺素低可能影响胎儿神经发育，需按妊娠特异性参考范围判断，并由内分泌科和产科共同管理，尽早干预。

复查前应保持正常作息，避免擅自停用或加用甲状腺相关药物，抽血当日清晨空腹，并告知医生近期用药和既往甲状腺病史。

参考资料

[1] 中华医学会内分泌学分会. 中国十城市甲状腺疾病流行病学调查. 中华内分泌代谢杂志, 2010.

[2] 中华医学会内分泌学分会. 成人甲状腺功能减退症诊治指南. 中华内分泌代谢杂志, 2017.

[3] 中华医学会围产医学分会. 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南. 中华围产医学杂志, 2019.