如何处理输尿管肿瘤伴骨髓瘤

输尿管肿瘤伴骨髓瘤的处理需由泌尿外科与血液科联合制定个体化方案，核心原则是优先处理危及生命的病灶，同时兼顾两种肿瘤的治疗耐受性。输尿管肿瘤以手术切除为主，骨髓瘤以全身系统性治疗为主，两者治疗顺序取决于肿瘤分期、肾功能及骨髓瘤活动状态。

1、明确诊断与分期：输尿管肿瘤需通过输尿管镜活检获取病理，同时完成腹部增强计算机断层扫描尿路成像评估局部浸润范围；骨髓瘤需完成血清蛋白电泳、免疫固定电泳、血清游离轻链比值及骨髓穿刺活检，依据国际骨髓瘤工作组标准进行分期。两种肿瘤均需明确是原发还是转移，输尿管肿瘤可为骨髓瘤髓外浆细胞瘤浸润所致，病理免疫组化可鉴别。

2、评估肾功能状态：输尿管肿瘤常引起尿路梗阻，导致肾小球滤过率下降。骨髓瘤本身可因轻链沉积或高钙血症损伤肾小管。血清肌酐超过176.8微摩尔每升时，含顺铂方案及部分免疫调节剂需调整或暂缓。依据中国临床肿瘤学会2023年发布的指南，肾功能不全患者使用来那度胺需按肌酐清除率减量。

3、输尿管肿瘤的手术决策：非转移性输尿管尿路上皮癌标准术式为根治性肾输尿管切除术加膀胱袖状切除。若骨髓瘤处于活动期且血小板低于50×10⁹每升或中性粒细胞低于1.0×10⁹每升，手术需推迟至血液学指标改善。转移性输尿管肿瘤以全身治疗为主，手术用于缓解梗阻或控制出血。

4、骨髓瘤的系统治疗：适合移植者采用硼替佐米联合来那度胺及地塞米松方案诱导，不适合移植者可用硼替佐米联合环磷酰胺及地塞米松。治疗期间需监测肿瘤溶解综合征，尤其当输尿管肿瘤负荷大且肾功能受损时。若骨髓瘤为冒烟型且无靶器官损害，可暂不治疗，每3个月复查血清游离轻链比值。

5、两种肿瘤治疗的时间协调：若输尿管肿瘤引起反复出血或严重梗阻，优先手术；若骨髓瘤出现高钙危象、急性肾损伤或病理性骨折，优先启动全身治疗。术后辅助化疗若需使用肾毒性药物，应在骨髓瘤治疗间歇期进行。放疗可用于骨髓瘤骨痛或输尿管肿瘤局部姑息控制，但需注意两者照射野重叠时骨髓抑制叠加。

6、支持治疗与监测：使用双膦酸盐或地舒单抗预防骨髓瘤骨相关事件，但输尿管肿瘤术后若肌酐清除率低于30毫升每分钟需减量。每2个周期评估疗效，包括血清游离轻链、尿路成像及肾功能。感染预防方面，骨髓瘤治疗期间建议接种肺炎球菌疫苗及流感疫苗，避免活疫苗。

临床中曾遇一例62岁男性，因无痛性肉眼血尿就诊，计算机断层扫描发现输尿管下段占位，同期骨髓穿刺提示多发性骨髓瘤IgG型。经泌尿外科与血液科会诊，先行输尿管镜活检确诊为尿路上皮癌，因血小板正常、肾功能代偿，行根治性肾输尿管切除，术后4周启动硼替佐米联合地塞米松方案，随访12个月无复发。

两种肿瘤并存时治疗决策需动态调整，任何单一学科方案均不充分。输尿管肿瘤以局部控制为目标，骨髓瘤以全身疾病控制为目标，治疗顺序依据危及生命的紧急程度决定。治疗期间每周期复查血常规及肾功能，出现发热性中性粒细胞减少需立即就医。

常见问题

否，通常不推荐同时进行。手术创伤与化疗骨髓抑制叠加，感染和出血风险明显升高，一般先处理紧急病灶，待血液学指标恢复后再启动另一治疗。

是，少数情况下骨髓瘤细胞可浸润输尿管壁形成髓外浆细胞瘤，临床表现与尿路上皮癌相似，需通过病理免疫组化鉴别。

需根据肌酐清除率调整治疗方案。输尿管梗阻可置入输尿管支架或经皮肾造瘘解除梗阻，骨髓瘤治疗避免使用肾毒性药物，必要时减量。

取决于哪个更危及生命。输尿管肿瘤导致严重出血、梗阻或感染时优先手术；骨髓瘤出现高钙危象、急性肾损伤时优先全身治疗。

参考资料

[1] 中国临床肿瘤学会. 中国临床肿瘤学会尿路上皮癌诊疗指南. 2023.

[2] 中国医师协会血液科医师分会. 中国多发性骨髓瘤诊治指南. 2022.

[3] 国家卫生健康委员会. 膀胱癌及尿路上皮癌诊疗规范. 2022.

[4] 中华医学会泌尿外科学分会. 上尿路尿路上皮癌诊断与治疗中国专家共识. 2021.