葡萄膜炎

葡萄膜炎是一种眼科急症，病因复杂，治疗需个体化，延误可致不可逆视力损害。其核心机制为眼内免疫炎症反应，涉及感染、自身免疫及外伤等多因素。治疗需根据病因、炎症部位及严重程度分层管理，主要措施包括抗炎、散瞳及病因治疗。以下分点详述。

1、定义与分类：

葡萄膜炎指虹膜、睫状体、脉络膜等葡萄膜组织的炎症，按解剖位置分为前葡萄膜炎（虹膜炎、虹膜睫状体炎）、中间葡萄膜炎（睫状体平坦部炎）、后葡萄膜炎（脉络膜炎、视网膜炎）及全葡萄膜炎。前葡萄膜炎最常见，约占50%至70%，表现为眼红、疼痛、畏光及视力模糊；后葡萄膜炎常伴飞蚊症及视野缺损。

2、病因机制：

感染性因素占30%至50%，包括结核杆菌、梅毒螺旋体、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、弓形虫等，通过血源或直接侵犯引发免疫反应。非感染性因素中，自身免疫性疾病如强直性脊柱炎、白塞病、结节病占20%至40%，与HLA-B27基因相关（阳性者风险增加5至10倍）。外伤或手术所致者约5%至10%，如钝挫伤或白内障术后眼内炎。

3、诊断流程：

需行裂隙灯检查、眼底镜、眼压测量及前房角镜。前葡萄膜炎可见角膜后沉着物（KP）、前房闪辉及细胞；中间葡萄膜炎表现为玻璃体雪球样浑浊；后葡萄膜炎显示视网膜水肿、黄斑囊样水肿或脉络膜病灶。实验室检查包括血常规、C反应蛋白、血沉、HLA-B27、结核菌素试验、梅毒血清学及病毒抗体检测。影像学如OCT（光学相干断层扫描）可评估黄斑厚度，荧光血管造影显示视网膜血管渗漏。

4、治疗原则：

急性期以控制炎症、防止粘连为核心。局部用药：糖皮质激素滴眼液如1%醋酸泼尼松龙，每日4至6次，重症可增至每小时1次；散瞳剂如1%阿托品或2%后马托品，每日2至3次，预防虹膜后粘连。全身用药：口服泼尼松起始剂量1毫克每千克体重每日，逐渐减量，疗程4至12周；免疫抑制剂如甲氨蝶呤（每周7.5至15毫克）或环孢素（每日3至5毫克每千克体重），用于激素抵抗或依赖者。感染性葡萄膜炎需抗病原体治疗：结核性予异烟肼、利福平、乙胺丁醇联合方案，疗程6至9个月；梅毒性用青霉素G每日240万单位肌注，连续14天；病毒性予阿昔洛韦每日5至10毫克每千克体重静脉注射，共7至14天。

5、并发症处理：

继发性青光眼发生率10%至20%，需用β受体阻滞剂如噻吗洛尔每日2次，或激光虹膜周切术；白内障发生率30%至40%，炎症控制稳定3个月后可行超声乳化术；黄斑水肿致视力下降者，可玻璃体腔注射曲安奈德4毫克或地塞米松缓释剂0.7毫克。

6、预后与随访：

前葡萄膜炎大多预后良好，但复发率30%至50%，尤其HLA-B27阳性者。后葡萄膜炎易致永久性视力损害，如黄斑萎缩或视网膜脱离。需每1至3个月复查，监测眼压、晶状体及黄斑状态；全身性疾病患者应联合风湿免疫科管理。

葡萄膜炎需及时专业治疗，不可自行停药或滥用眼药。若出现眼痛、视力骤降或视野缺损，应24小时内就诊。长期随访可显著降低致盲风险，定期眼科检查是维护视功能的关键。