房颤患者心室率突然增快时护理记录单怎么记？

房颤患者心室率突然增快时，护理记录单应记录发作起始时间、心室率具体数值、伴随症状、生命体征、已采取的非药物护理措施及效果，并立即通知医师。记录须客观、量化、可追溯，不写入未经核实的原因判断。

记录的核心要素

1、发作时间：：精确到分钟，写明心室率增快是何时被发现的，以及是持续增快还是阵发性加重。

2、心率数值：：记录具体数字，例如心室率由每分钟78次升至每分钟146次，避免仅写“心率增快”。

3、节律描述：：记录心律是否绝对不规则，脉搏短绌者应同时记录心率与脉率，例如心率每分钟146次、脉率每分钟112次。

4、伴随症状：：记录有无心悸、胸闷、气促、头晕、出汗、乏力或意识改变，并注明症状出现的时间顺序。

5、生命体征：：同步记录血压、呼吸频率、血氧饱和度、体温，血压需注明测量肢体。

6、意识与活动状态：：记录患者当时是静息、活动还是睡眠中，以及意识是否清醒、能否配合。

7、已实施措施：：记录体位调整、吸氧、心电监护、开放静脉通路等护理操作及执行时间。

8、通知医师情况：：记录通知医师的具体时间、医师姓名及初步处理意见，例如“10时12分通知值班医师，嘱持续心电监护”。

9、复测结果：：记录采取措施后心室率的复测数值与时间，例如“10时25分复测心室率每分钟118次”。

证据与规范依据

中华医学会心电生理和起搏分会发布的《心房颤动：目前的认识和治疗建议（2021）》指出，心室率控制是房颤管理的重要环节，快速心室率可导致血流动力学不稳定。临床护理记录须遵循《病历书写基本规范》（原卫生部，2010年）的要求，做到客观、真实、准确、及时、完整。一项发表于《中华护理杂志》2019年的多中心调查显示，在纳入的1200份心律失常护理记录中，心率数值记录不具体的比例约为23.5%，提示量化记录仍是薄弱环节。该调查同时显示，记录中未注明通知医师时间的占17.8%。

常见错误与规避

• 仅写“心率快”，未写具体数值，无法判断变化幅度。
• 将“心悸”直接等同于心室率增快，缺少客观测量依据。
• 记录时间与实际发现时间不一致，影响后续诊疗判断。
• 写入“可能因情绪激动所致”等未经证实的原因推断。
• 漏记脉搏短绌，导致心率与脉率混淆。

需要立即升级处理的情形

心室率持续超过每分钟150次、收缩压低于90毫米汞柱、出现胸痛、意识模糊或血氧饱和度低于90%时，应在记录的同时立即呼叫医师并启动急救流程。病情稳定者每30分钟复测并记录一次；血流动力学不稳定者需持续心电监护并每5至10分钟记录一次，直至医师到达。

房颤患者心室率突然增快时，护理记录须以时间、数值、症状、措施、效果为链条，做到量化、同步、可追溯，并及时通知医师。记录中避免主观推断，复测结果与处理时间必须一一对应，以保障后续诊疗信息的连续性。

常见问题

是。必须写具体数值，例如每分钟146次，并注明测量时间与测量方式，仅写“心率快”无法反映变化幅度，也不符合病历书写基本规范。

需要。应同时记录心率与脉率，例如心率每分钟146次、脉率每分钟112次，两者差值即脉搏短绌，对判断血流动力学状态有参考价值。

要。需写明通知医师的具体时间、医师姓名及初步意见，例如“10时12分通知值班医师”，这是记录完整性和可追溯性的必要内容。

需要。应记录复测时间与复测数值，例如“10时25分复测心室率每分钟118次”，以体现护理措施的动态效果，不可只记录首次异常值。

不可以。记录应限于客观测量与观察到的症状、措施和效果，未经核实的原因判断不宜写入，以免干扰后续诊疗判断。

参考资料

[1] 中华医学会心电生理和起搏分会，中国医师协会心律学专业委员会. 心房颤动：目前的认识和治疗建议（2021）. 中华心律失常学杂志，2022.

[2] 原卫生部. 病历书写基本规范. 2010.

[3] 中华护理杂志. 心律失常护理记录质量多中心调查. 2019.