脑出血的位置不常见是怎么回事

脑出血发生在不常见位置，通常提示出血并非典型的高血压性基底节区出血，而可能与脑血管淀粉样变、动静脉畸形、静脉窦血栓、凝血功能障碍或肿瘤卒中等特定病因相关，需进一步行血管影像与病因筛查。

1、常见位置与不常见位置的区分：高血压性幕上出血约占自发性脑出血的百分之五十至七十，多位于基底节、丘脑、脑桥和小脑齿状核，这些区域是豆纹动脉、丘脑穿通动脉等小穿通支的供血区。当出血位于脑叶皮质下、胼胝体、脑室旁、岛叶或仅局限于脑室内时，属于不常见位置，仅占自发性脑出血的百分之二十至三十。

2、脑叶出血与脑血管淀粉样变：年龄超过五十五岁、出血局限于脑叶皮质或皮质下、反复多发出血者，需考虑脑血管淀粉样变。该病由β淀粉样蛋白沉积于软脑膜及皮质小血管壁所致，血管脆性增加后易破裂。此类出血复发风险较高，再出血率每年约为百分之七至十。

3、动静脉畸形与静脉窦血栓：年龄低于四十岁、出血位于脑叶或脑室旁且伴癫痫发作或头痛者，需排查动静脉畸形。静脉窦血栓所致出血多位于双侧旁矢状面、丘脑或颞叶内侧，因静脉回流受阻导致静脉性梗死并出血，常见于围产期、口服避孕药或高凝状态人群。

4、凝血障碍与肿瘤卒中：出血位于多灶性、非血管分布区或伴全身出血倾向者，需检查凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、血小板计数及纤维蛋白原。白血病、再生障碍性贫血、抗凝治疗等均可导致不常见位置出血。肿瘤卒中多见于转移瘤或高级别胶质瘤，出血常位于肿瘤周边，影像增强扫描可见结节状强化。

5、影像与病因筛查路径：头颅平扫可明确出血位置与范围，建议加做磁共振磁敏感加权成像，对微出血及钙化敏感；计算机断层血管造影或磁共振血管造影用于筛查动静脉畸形、动脉瘤及静脉窦血栓；数字减影血管造影是诊断血管畸形的参考方法。若首次影像阴性但临床高度怀疑，可于二至四周后复查。

6、不同病因的处理方向差异：高血压性出血以控制血压、降低颅内压为主；脑血管淀粉样变需避免抗栓治疗，并控制血压于较低水平；动静脉畸形可评估手术切除、血管内栓塞或立体定向放射治疗；静脉窦血栓需抗凝治疗，即使存在出血也需在监测下进行；凝血障碍需补充凝血因子或血小板。具体方案由神经内科、神经外科与影像科共同制定。

一项纳入两千余例自发性脑出血患者的队列研究显示，脑叶出血患者中脑血管淀粉样变检出率约为百分之三十至四十，而深部出血患者中该比例不足百分之五，数据来源于二零一五年发表于《中华神经科杂志》的多中心研究。二零一五年中国脑出血诊治指南指出，对不常见位置脑出血应完善血管影像学检查以明确病因。

脑出血位置不常见需警惕继发性病因，应结合年龄、影像特征与实验室检查综合判断，避免仅按高血压性脑出血处理。

常见问题

否。出血位置不常见主要提示病因可能不同，病情轻重取决于出血量、意识状态及是否累及脑室，需由专科医生评估。

需做头颅平扫、磁敏感加权成像、计算机断层血管造影或磁共振血管造影，必要时行数字减影血管造影及凝血功能检查。

动静脉畸形和静脉窦血栓是年轻人不常见位置脑出血的常见原因，需通过血管影像学检查明确诊断。

部分有关，但脑叶出血更需排查脑血管淀粉样变。高血压性出血多位于基底节、丘脑、脑桥和小脑。

是。脑血管淀粉样变所致脑叶出血复发风险较高，每年再出血率约为百分之七至十，需长期控制血压并避免抗栓治疗。

参考资料

[1] 中华医学会神经病学分会. 中国脑出血诊治指南（2015）. 中华神经科杂志, 2015.

[2] 中华医学会神经病学分会. 中国脑血管病一级预防指南. 中华神经科杂志, 2015.

[3] 国家卫生健康委员会. 中国脑血管病防治指导规范. 人民卫生出版社.

[4] 王拥军. 神经病学. 人民卫生出版社.