胃癌程序性死亡配体1检测阴性还能用免疫治疗吗？

胃癌程序性死亡配体1检测阴性仍可能使用免疫治疗，但需结合其他生物标志物综合判断。程序性死亡配体1表达水平并非筛选免疫治疗获益人群的唯一指标，错配修复缺陷、微卫星高度不稳定或肿瘤突变负荷高等特征同样具有重要参考价值。

程序性死亡配体1阴性的含义与局限

1、检测局限性：程序性死亡配体1免疫组化检测受抗体克隆号、评分标准、活检部位及治疗线数影响，单一阴性结果不能完全排除免疫治疗获益可能。

2、评分体系差异：不同临床研究采用联合阳性分数、肿瘤细胞阳性比例分数等不同评分体系，阴性阈值定义存在差异，需明确具体检测报告所用标准。

3、时空异质性：原发灶与转移灶、治疗前后程序性死亡配体1表达可发生变化，单次活检结果仅代表取样时状态。

其他可参考的生物标志物

1、错配修复缺陷或微卫星高度不稳定：此类患者无论程序性死亡配体1表达如何，均可能从免疫检查点抑制剂治疗中获益。根据美国国家综合癌症网络2023年发布的胃癌临床实践指南，错配修复缺陷或微卫星高度不稳定是免疫治疗的重要疗效预测标志物。

2、肿瘤突变负荷：肿瘤突变负荷高可能提示新抗原负荷增加，与免疫治疗应答相关，但胃癌中尚无统一阳性阈值。

3、EB病毒阳性：EB病毒阳性胃癌常伴免疫细胞浸润，部分研究提示对免疫治疗敏感性可能增高。

临床决策需综合评估

1、治疗线数：一线、二线及后线治疗中免疫治疗的应用策略不同，需参照现行指南分层推荐。

2、联合方案：免疫治疗联合化疗、抗血管生成治疗等模式可能改变生物标志物的预测价值。

3、体力状况与合并症：患者体能评分、自身免疫性疾病史、器官功能等均影响治疗选择。

证据参考

根据《中国临床肿瘤学会胃癌诊疗指南（2023版）》，对于程序性死亡配体1阴性患者，若存在错配修复缺陷或微卫星高度不稳定，仍推荐考虑免疫检查点抑制剂治疗；若上述标志物均为阴性，免疫治疗获益概率降低，需个体化权衡。一项发表于《柳叶刀·肿瘤学》的Ⅲ期临床研究显示，在晚期胃癌二线治疗中，程序性死亡配体1联合阳性分数≥5的患者获益更明显，但联合阳性分数<5人群中仍有部分患者观察到生存改善。

程序性死亡配体1阴性不代表免疫治疗绝对禁用，应结合错配修复状态、微卫星状态、肿瘤突变负荷及临床特征综合决策。治疗选择需在肿瘤专科医师指导下，依据最新指南和患者具体情况制定。

常见问题

否。程序性死亡配体1阴性并非免疫治疗绝对禁忌，若存在错配修复缺陷或微卫星高度不稳定，仍可能获益，需综合评估。

建议检测错配修复状态、微卫星状态、肿瘤突变负荷及EB病毒状态，结合体力状况和既往治疗史综合判断。

会。原发灶与转移灶之间、治疗前后程序性死亡配体1表达均可能变化，单次检测结果不能代表全部病程。

需结合错配修复状态、微卫星状态、肿瘤突变负荷及影像学随访综合判断，不能仅凭程序性死亡配体1表达预测。

参考资料

[1] 中国临床肿瘤学会. 中国临床肿瘤学会胃癌诊疗指南（2023版）. 人民卫生出版社.

[2] 美国国家综合癌症网络. 胃癌临床实践指南（2023版）. 美国国家综合癌症网络.

[3] 柳叶刀·肿瘤学. 晚期胃癌二线免疫治疗Ⅲ期临床研究. 柳叶刀·肿瘤学.