怎么确定肺部真菌感染

确诊肺部真菌感染需结合宿主高危因素、影像学特征与微生物学证据，三者综合判断，单凭症状或单一检查无法确诊。高危人群出现持续发热、咳嗽、胸痛且规范抗菌治疗无效时，应主动排查真菌感染。

高危人群识别

1、免疫功能低下者：长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂、接受化疗或器官移植、艾滋病病毒感染者，真菌感染风险明显升高。

2、结构性肺病患者：支气管扩张、肺结核空洞、慢性阻塞性肺疾病重度患者，气道防御能力下降。

3、环境暴露人群：长期接触鸟粪、霉变谷物、潮湿地下室者，吸入真菌孢子机会增加。

4、重症监护患者：机械通气超过7天、中心静脉置管、广谱抗菌药物使用超过14天者，侵袭性念珠菌与曲霉感染概率上升。

影像学线索

5、胸部高分辨率计算机体层摄影：曲霉感染可见晕征、空气新月征；隐球菌感染多见单发或多发结节；肺孢子菌肺炎呈双肺磨玻璃影。上述征象需由影像科与呼吸科医师共同判读。

6、病灶动态变化：规范抗菌治疗5至7天后病灶无吸收甚至扩大，需将真菌感染纳入鉴别范围。

微生物学证据

7、真菌培养：痰液、支气管肺泡灌洗液培养出曲霉、隐球菌等致病真菌具有参考价值，但痰培养阳性需排除定植。

8、血清学检测：血清半乳甘露聚糖试验用于侵袭性曲霉病辅助诊断，敏感度约70%至90%；1,3-β-D-葡聚糖试验对念珠菌、曲霉感染有提示意义。两项检测均需结合临床解读。

9、分子检测：支气管肺泡灌洗液宏基因组二代测序可提高混合感染与罕见真菌的检出率，中国《肺真菌病诊断和治疗专家共识》将其列为辅助手段。

10、组织病理学：经支气管肺活检或经皮肺穿刺标本发现真菌菌丝并伴组织损伤，是确诊的重要依据。

一项发表于《中华结核和呼吸杂志》2020年的多中心研究显示，在确诊侵袭性肺曲霉病的患者中，约68%存在中性粒细胞缺乏或长期激素使用史，提示宿主因素是诊断链条的起点。

诊断分层

11、确诊：组织病理学阳性，或无菌部位培养出真菌。

12、临床诊断：具备宿主因素、影像学征象及微生物学证据中的两项。

13、拟诊：仅有宿主因素与影像学表现，缺乏微生物学支持。

肺部真菌感染的判断依赖高危因素、影像与微生物学三条线索的交汇，任一环节缺失均不能成立诊断。免疫功能低下者出现抗菌治疗无效的肺部病灶，应尽早完成支气管镜检查与血清学筛查。

常见问题

否。普通胸片对早期肺部真菌感染敏感度低，容易漏诊，临床怀疑时需行胸部高分辨率计算机体层摄影。

否。痰培养阳性可能是气道定植，需结合宿主因素、影像学与血清学结果综合判断，不能单独作为确诊依据。

否。曲霉、隐球菌等致病真菌主要经环境吸入感染，通常不出现人际传播，无需对患者实施呼吸道隔离。

是。长期使用激素或免疫抑制剂、接受化疗、机械通气超过7天者，属于高危人群，出现发热或肺部病灶时应主动筛查。

参考资料

[1] 中华医学会呼吸病学分会. 肺真菌病诊断和治疗专家共识. 中华结核和呼吸杂志, 2017.

[2] 中华医学会呼吸病学分会. 侵袭性肺曲霉病诊断和治疗中国专家共识. 中华结核和呼吸杂志, 2020.

[3] 中国侵袭性真菌感染工作组. 血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则. 中华内科杂志, 2020.