乳腺癌骨转移晚期的药物治疗

乳腺癌骨转移晚期药物治疗以控制肿瘤进展、缓解骨痛、预防和减少骨相关事件为核心目标，需根据分子分型、既往治疗史和器官功能状态制定个体化方案，常用手段包括全身抗肿瘤治疗、骨改良药物及镇痛支持治疗。

全身抗肿瘤治疗

1、激素受体阳性且人表皮生长因子受体2阴性者：若既往未使用过内分泌治疗，可优先选择内分泌治疗联合细胞周期蛋白依赖性激酶4/6抑制剂。一项发表于《新英格兰医学杂志》的Ⅲ期临床试验（MONALEESA-3，2018年）显示，此类联合方案可将晚期乳腺癌患者的中位无进展生存期从约14个月延长至超过20个月。

2、人表皮生长因子受体2阳性者：一线治疗推荐曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗及紫杉类化疗，后续可根据基因检测结果选择德曲妥珠单抗等抗体偶联药物。国际多中心研究DESTINY-Breast03（2021年）结果表明，德曲妥珠单抗组的中位无进展生存期显著优于恩美曲妥珠单抗组。

3、三阴性乳腺癌：以化疗为主，可选方案包括白蛋白紫杉醇、卡铂、吉西他滨等。若检测到胚系BRCA1/2突变，可考虑聚腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制剂。美国国家综合癌症网络指南（2023年版）推荐此类患者参加临床试验或使用免疫检查点抑制剂联合化疗。

骨改良药物

4、双膦酸盐类：唑来膦酸可抑制破骨细胞活性，降低骨相关事件发生率。一项纳入超过1500例乳腺癌骨转移患者的Ⅲ期研究（《临床肿瘤学杂志》，2003年）显示，唑来膦酸组骨相关事件发生率较安慰剂组降低约30%。

5、地舒单抗：为核因子κB受体活化因子配体抑制剂，可延缓骨转移病灶进展。一项头对头研究（《柳叶刀》，2010年）表明，地舒单抗在延迟首次骨相关事件方面不劣于唑来膦酸，且肾毒性更低。

6、用药监测：使用骨改良药物期间需每3至6个月监测血钙、肾功能及口腔健康状况。低钙血症发生率约为5%至10%，下颌骨坏死发生率约为1%至2%，用药前应完成口腔检查。

镇痛与支持治疗

7、镇痛方案：依据世界卫生组织三阶梯镇痛原则，轻度疼痛选用非甾体抗炎药，中重度疼痛选用阿片类药物。芬太尼透皮贴剂适用于吞咽困难或胃肠道反应明显者。

8、局部放疗：对孤立性骨痛病灶可行姑息性放疗，约60%至80%的患者疼痛可获部分缓解。一项来自美国放射肿瘤学会（2019年）的指南指出，单次8戈瑞照射与多次分割方案镇痛效果相当。

9、其他支持：双膦酸盐或地舒单抗治疗期间应每日补充钙剂和维生素D。出现脊髓压迫或病理性骨折时需紧急评估手术或放疗指征。

乳腺癌骨转移晚期药物治疗需兼顾肿瘤控制与骨骼保护，内分泌治疗、抗人表皮生长因子受体2治疗、化疗及骨改良药物构成主要框架，镇痛和支持治疗贯穿全程。治疗方案应随病情变化动态调整，定期评估疗效与不良反应。

常见问题

是。只要预计生存期超过3个月且肾功能允许，通常建议使用双膦酸盐或地舒单抗，以降低骨相关事件风险。

是。激素受体阳性且未内分泌耐药者，内分泌治疗联合细胞周期蛋白依赖性激酶4/6抑制剂仍可带来生存获益。

需按世界卫生组织三阶梯原则镇痛，并评估局部放疗指征。约60%至80%的患者放疗后疼痛可部分缓解。

需每3至6个月监测血钙、肌酐及口腔情况。低钙血症发生率约5%至10%，下颌骨坏死发生率约1%至2%。

首选曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗及紫杉类化疗。后续可根据病情更换德曲妥珠单抗等抗体偶联药物。

参考资料

[1] 中国临床肿瘤学会. 中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南. 人民卫生出版社.

[2] 美国国家综合癌症网络. 乳腺癌临床实践指南. 美国国家综合癌症网络出版社.

[3] Slamon DJ, et al. Ribociclib plus fulvestrant for postmenopausal women with hormone receptor-positive, human epidermal growth factor receptor 2-negative advanced breast cancer: MONALEESA-3. 新英格兰医学杂志.

[4] Cortés J, et al. Trastuzumab deruxtecan versus trastuzumab emtansine for breast cancer: DESTINY-Breast03. 新英格兰医学杂志.

[5] Rosen LS, et al. Zoledronic acid versus placebo in the treatment of skeletal metastases in patients with breast cancer. 临床肿瘤学杂志.

[6] Stopeck AT, et al. Denosumab compared with zoledronic acid for the treatment of bone metastases in patients with advanced breast cancer. 柳叶刀.

[7] 美国放射肿瘤学会. 骨转移姑息性放疗指南. 美国放射肿瘤学会出版社.